دریانیوز// درمان برای بسیاری از مردم زمانی که بیماری از راه میرسد دیگر یک انتخاب نیست؛ ضرورتی است که باید هر طور شده برای آن چارهای اندیشید. اما در هرمزگان بخشی از بیمهشدگان بیمههای پایه، این روزها با واقعیتی روبهرو هستند که هزینه بیماری را برای آنان سنگینتر کرده است؛ ارائه نشدن خدمات سرپایی بیمهای مانند آزمایش و … در مراکز درمانی دولتی و ارجاع بیمهشدگان به سایر مراکز درمانی. ماجرا از جایی آغاز میشود که مراکز درمانی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان اعلام کردهاند به دلیل انباشت مطالبات و پرداخت نشدن بدهی بیمهها، امکان ارائه خدمات سرپایی به بیمهشدگان یکی از سازمانهای بیمهگر بزرگ کشور با تعرفه بیمهای را ندارند. در نتیجه فردی که ماهانه حق بیمه پرداخت میکند و انتظار دارد در زمان بیماری از پوشش درمانی خود استفاده کند هنگام مراجعه سرپایی به مرکز درمانی دولتی با گزینهای دشوار مواجه میشود: یا هزینه خدمت را آزاد بپردازد یا درمان خود را به تعویق بیندازد. این وضعیت در شرایطی رخ میدهد که بیمارستانهای دولتی اساساً یکی از مهمترین تکیهگاههای اقشار متوسط و کمدرآمد برای دریافت خدمات درمانی محسوب میشوند. افزایش هزینههای درمان در بخش خصوصی، بسیاری از مردم را به سمت مراکز دولتی سوق داده است اما اکنون همین مراکز نیز به دلیل مشکلات مالی ناشی از مطالبات بیمهای، در تأمین برخی نیازهای درمانی با دشواری مواجه شدهاند.
بدهیهایی که از حساب بیمار سر درمیآورند
رئیس دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان در ماههای اخیر از انباشت مطالبات دانشگاه از بیمهها سخن گفته است. در تازهترین اظهارات منتشرشده، میزان مطالبات دانشگاه حدود چهار هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان اعلام شده و نمایندگان مجلس نیز بر ضرورت تعیین تکلیف این منابع برای استمرار خدمات درمانی استان تأکید کردهاند. این رقم فقط یک عدد در صورتهای مالی دانشگاه نیست. وقتی منابع مالی یک دانشگاه علوم پزشکی با تأخیر وصول میشود آثار آن میتواند در بخشهای مختلف زنجیره درمان خود را نشان دهد؛ از پرداخت مطالبات شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی گرفته تا تأمین اقلام مصرفی بیمارستانها و پرداخت هزینههای جاری مراکز درمانی. دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان پیش از این نیز از بدهی خود به شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی خبر داده بود. در اسفند ۱۴۰۳ اعلام شد حدود ۴۰۰ میلیارد تومان از بدهیهای معوق دانشگاه به این شرکتها در دستور پرداخت قرار گرفته است؛ موضوعی که خود نشاندهنده فشار نقدینگی بر شبکه درمان استان است. از سوی دیگر، در مقطعی دیگر دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان میزان بدهی بیمهها را حدود ۲.۲ هزار میلیارد تومان اعلام کرده بود. این اختلاف در ارقام اعلامشده در مقاطع مختلف، میتواند ناشی از تغییر دوره مطالبات، پرداختهای انجامشده و اضافه شدن مطالبات جدید باشد؛ اما وجه مشترک همه این اظهارات، یک واقعیت است: نظام درمان هرمزگان با مشکل جدی در وصول مطالبات بیمهای مواجه است.
بیمار، قربانی آخر زنجیره بدهیها
در ظاهر، اختلاف میان بیمه و مرکز درمانی موضوعی مالی و اداری است اما در عمل این اختلاف به زندگی بیمار منتقل میشود. بیماری که برای ویزیت پزشک، آزمایش، تصویربرداری، پانسمان، تزریقات یا سایر خدمات سرپایی به مرکز درمانی مراجعه میکند انتظار دارد سهم بیمه از هزینه خدمت پرداخت شود و تنها فرانشیز قانونی را بپردازد. اما وقتی خدمت به صورت آزاد ارائه شود سهم پرداختی بیمار افزایش پیدا میکند. این افزایش هزینه برای بیماری که تنها به یک خدمت ساده نیاز دارد شاید در نگاه اول چندان بزرگ به نظر نرسد اما برای خانواری که همزمان با هزینه دارو، رفتوآمد، آزمایش، تصویربرداری و سایر مخارج زندگی مواجه است میتواند به عاملی برای تأخیر در درمان تبدیل شود. مشکل زمانی جدیتر میشود که بیمار نیازمند تجهیزات یا داروهایی باشد که بیمارستان در حالت عادی باید آنها را تأمین کند. کمبود نقدینگی و بدهی به شرکتهای تأمینکننده میتواند موجب شود بخشی از اقلام مورد نیاز در اختیار بیمارستان نباشد و بیمار یا همراه او برای تهیه آن به خارج از بیمارستان مراجعه کند. در چنین شرایطی، بیمار تنها با درد بیماری مواجه نیست؛ بلکه باید دغدغه یافتن دارو، تجهیزات، توان مالی و حتی پیدا کردن فروشنده را نیز تحمل کند.
خدمات بستری برقرار است
بر اساس وضعیت اعلامشده، در حال حاضر ارائه خدمات بیمهای به صورت سرپایی در مراکز دانشگاهی هرمزگان برای بیمهشدگان یکی از سازمانهای بیمهگر متوقف شده اما خدمات بستری همچنان به بیماران ارائه میشود. این تفاوت مهم است. به این معنا که بیمارانی که نیاز به بستری دارند همچنان میتوانند از خدمات بستری مراکز دانشگاهی استفاده کنند. با این حال مشکلات مربوط به تأمین برخی داروها، تجهیزات و ملزومات پزشکی میتواند فشار مالی مضاعفی بر خانواده بیمار وارد کند. در واقع ممکن است خدمت اصلی بیمارستان به شکل بستری ارائه شود اما بیمار یا خانواده او برای تهیه برخی اقلام مورد نیاز ناچار به پرداخت هزینه از جیب خود شوند. اینجاست که مفهوم «پوشش بیمهای» برای بیمار با آنچه روی کاغذ تعریف شده فاصله پیدا میکند. بیمه قرار است در زمان بیماری، بخشی از بار مالی درمان را از دوش خانوار بردارد اما اگر بیمار برای دریافت بخشی از خدمات یا تهیه اقلام درمانی مجبور به پرداخت آزاد شود هدف اصلی پوشش بیمهای با چالش مواجه خواهد شد.
بیمهای که بیمهشده برای آن هزینه میکند
یکی از پرسشهای اصلی در این ماجرا این است که چرا فردی که ماهانه حق بیمه پرداخت میکند در زمان مراجعه به بیمارستان دولتی باید هزینه خدمت را آزاد بپردازد؟ این پرسش از آن جهت اهمیت دارد که بیمهشده در طول دوران اشتغال یا بیمهپردازی، سهم مشخصی از درآمد خود را به سازمان پرداخت میکند و در مقابل انتظار دارد هنگام بیماری بتواند از خدمات درمانی تحت پوشش استفاده کند. بنابراین وقتی بیمهشده هزینه مربوط به پوشش درمانی خود را پرداخت میکند اما هنگام مراجعه به یک مرکز درمانی طرف قرارداد نمیتواند از خدمات بیمهای استفاده کند طبیعی است که مطالبه شفافسازی درباره علت این وضعیت افزایش یابد. این موضوع نشان میدهد مسئله تأخیر در پرداخت مطالبات، محدود به یک مرکز یا یک بیمه نیست و ریشههای آن را باید در ساختار تأمین مالی نظام سلامت، منابع بیمهها و نحوه پرداخت مطالبات جستوجو کرد.
وعده تسویه؛ چشمانتظاری برای بازگشت آرامش
در سطح ملی نیز موضوع بدهی یکی از سازمانهای بیمهگر به دانشگاههای علوم پزشکی مورد توجه قرار گرفته است.در این زمینه نیز وعدههایی داده شده تا پرداخت این مطالبات در اولویت قرار داشته باشد. اگر این وعدهها به طور کامل عملیاتی شود میتواند بخشی از فشار مالی موجود بر دانشگاههای علوم پزشکی را کاهش دهد اما مسئله مهم برای مردم نتیجه این پرداختها در میدان واقعی درمان است. بیمار انتظار دارد آثار تسویه مطالبات را در بیمارستان ببیند در دسترس بودن دارو و تجهیزات، کاهش الزام به خرید اقلام از خارج بیمارستان، استمرار خدمات بیمهای و کاهش هزینههای پرداختی از جیب. در غیر این صورت پرداخت بدهیها تنها در سطح حسابهای مالی باقی خواهد ماند و اثر آن برای مردم ملموس نخواهد بود.
حلقه مفقوده؛ شفافیت در قبال بیمار
آنچه در این میان بیش از هر چیز اهمیت دارد، اطلاعرسانی شفاف به مردم است. بیمهشدهای که به یک مرکز دانشگاهی مراجعه میکند باید بداند چرا خدمت او به صورت آزاد ارائه میشود، این وضعیت تا چه زمانی ادامه خواهد داشت و در صورت پرداخت آزاد، آیا امکان دریافت سهم بیمه از مسیر دیگری وجود دارد یا خیر. همچنین ضروری است مشخص شود مطالبات دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان دقیقاً مربوط به کدام بیمهها، چه دوره زمانی و چه نوع خدماتی است و چه میزان از این مطالبات تاکنون پرداخت شده است. در سوی دیگر، سازمانهای بیمهگر نیز باید درباره تعهدات خود در قبال مراکز درمانی پاسخگو باشند. اگر یک مرکز درمانی به دلیل عدم دریافت مطالبات قادر به خرید تجهیزات یا تأمین برخی اقلام نیست مسئله دیگر صرفاً یک اختلاف مالی میان دو دستگاه محسوب نمیشود بلکه مستقیماً با سلامت مردم ارتباط پیدا میکند.
پایان ماجرا نباید با جیب بیمار نوشته شود
بحران نقدینگی در دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان اگرچه ریشه در مناسبات مالی میان مراکز درمانی و سازمانهای بیمهگر دارد، اما آثار نهایی آن در بسیاری از موارد متوجه بیمار میشود. بیماری که در زمان مراجعه، نه از سازوکارهای بودجهای بیمهها اطلاع دارد و نه مسئول تأخیر در پرداخت مطالبات است. او فقط میخواهد وقتی بیمار شد درمان شود. بیمار نباید میان بدهی بیمه و طلب بیمارستان گرفتار شود. نباید بیماری که سالها حق بیمه پرداخت کرده است در زمان نیاز به درمان، هزینه کامل خدمات را از جیب بپردازد یا برای تهیه تجهیزات و داروهای مورد نیاز خود سرگردان شود. از این منظر تعیین تکلیف مطالبات حدود چهار هزار و ۵۰۰ میلیارد تومانی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان تنها یک ضرورت مالی برای این دانشگاه نیست. مسئلهای مرتبط با حقوق بیماران و کیفیت ارائه خدمات سلامت در استان است. اکنون نگاه بیماران و خانوادههای آنان به وعده پرداخت مطالبات دوخته شده است؛ وعدهای که اگر محقق شود باید نخستین نشانههای آن در بیمارستانها دیده شود: بازگشت خدمات بیمهای سرپایی، تأمین منظم دارو و تجهیزات و کاهش هزینههایی که امروز بر دوش بیمار قرار گرفته است. در نهایت، حسابوکتاب میان بیمهها و مراکز درمانی هرقدر هم پیچیده باشد یک اصل نباید در این میان فراموش شود: سلامت مردم نباید گروگان بدهیهای انباشته و تأخیرهای مالی باشد. وقتی بیمار برای دریافت درمان به بیمارستان دولتی مراجعه میکند انتظارش نه تسویه یک حساب اداری، بلکه برخورداری از حقی است که سالها برای آن حق بیمه پرداخت کرده است میباشد.